工伤鉴定咨询电话（优秀16篇）

范文范本包含了丰富的写作技巧和方法，我们可以从中学习到如何组织语言、提炼观点等写作技巧。以下是小编为大家整理的范文范本，希望能够给大家的写作带来一些启示和帮助。

工伤鉴定申请书

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第xx号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

工伤鉴定申请

申请事项：_________________对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：_________________因被申请人诉申请一案，申请人不服__________区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__________市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的'伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

__________人民法院。

申请人：________________。

_____年_____月_____日。

工伤鉴定费用

先首问一下，这个a是否和已和单位解除劳动关系并已享受一次性医疗补助金，如果没有而且已参加工伤保险，那么第二次的医疗费用(也可以称为后期医疗费用)包括工伤鉴定的费用都可以请求从工伤保险基金中支付，第一次的医疗期和第二次的医疗期(也就是后期医疗)之间并不矛盾，也不存在延长问题，可以作为一次单独的医疗期(本来也是，不过就是第一次医疗费的一个延续)，如果要再次申请鉴定伤残等级等可以直接按《工伤保险条例》第二十八条的规定到你所在地劳动能力鉴定委会员申请劳动能力复查鉴定(也就是你第一次做劳动能力鉴定的地方)。

工伤鉴定一般没有费用，但进行伤残等级鉴定时交一定的费用。并且这些所有的花费都应当最后由用人单位来承担。做伤残等级鉴定时一般是200元，上下浮动差不了多少。

一般说的社保是基本医疗保险,工伤保险,生育保险三块所谓的医疗保险。

正确做法是由用工单位(工伤发生单位)报销(单位可进生产成本)或者由工伤保险支付(必须是已上报备案)。

赔偿计算。

1医疗费计算公式。

医疗费赔偿金=诊疗金额+药品金额+住院服务费金额+后续医疗费。

2交通食宿费计算公式。

3住院伙食费赔偿金额的计算公式。

住院伙食补助费赔偿金额=因工出差伙食补助标准(元、人、日)*70%*人数*天数。

4辅助器具费计算公式。

辅助器具费赔偿金额=普通适用器具的合理费用*器具数量。

5停工留薪期间的计算公式。

停工留薪期间的工资福利=工伤职工受伤前的月工资福利待遇*医疗期。

6生活护理费的.计算。

护理费=护理人收入(护理人有收入的按误工费的规定计算，参照当地同级护工劳务报酬计算)*护理人数(原则上为一人，如需多人照顾，医院或鉴定机构应明确指出须多人照顾)*护理期限(计算到评残时为止)。

评残后:护理费赔偿金额有三种情况：

完全不能自理的计算公式：

护理费=统筹地区上年度平均月工资*护理期限(月)*50%。

大部分不能自理的计算公式：

护理费=统筹地区上年度平均月工资*护理期限(月)*40%。

部分不能自理的计算公式：

护理费=统筹地区上年度平均月工资*护理期限(月)*30%。

评残后的护理期限计算到职工恢复生活治理能力为止，最长不超过。

7各级伤残待遇的计算公式。

性伤残补助金=本人工资*月数。

一次性伤残补助金：

一级伤残补助金=本人工资*27个月。

二级伤残补助金=本人工资*25个月。

三级伤残补助金=本人工资*23个月。

四级伤残补助金=本人工资*21个月。

五级伤残补助金=本人工资*18个月。

六级伤残补助金=本人工资*16个月。

七级伤残补助金=本人工资*13个月。

八级伤残补助金=本人工资*11个月。

九级伤残补助金=本人工资*9个月。

十级伤残补助金=本人工资*7个月。

伤残金贴(不低于当地最低工资)=本人工资*百分数。

一级伤残每月伤残津贴=本人工资*90%。

二级伤残每月伤残津贴=本人工资*85%。

三级伤残每月伤残津贴=本人工资*80%。

四级伤残每月伤残津贴=本人工资*75%。

五级伤残每月伤残津贴=本人工资*70%。

六级伤残每月伤残津贴=本人工资*60%。

工伤鉴定申请

（以广州市为例）。

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;。

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;。

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;。

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;。

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;。

4、首次及其后复查各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;。

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;。

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的'住院资料及其后所有门诊病历;。

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;。

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

综上所述，工伤鉴定是非常重要的程序，这关系到工伤赔偿数额的问题，并且工伤鉴定的范围比较广，包括很多方面，例如劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。如果您还需要了解更多与之相关的信息，可以到网找在线律师进行咨询!

工伤鉴定申请

工伤认定申请即可由用人单位提出,也可由工伤职工或者其直系亲属、工会组织提出。申请人不同,申请的先后顺序也不同.用人单位应当自事故发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起三十日内提出,遇有特殊情况,经劳动保障部门同意,可以适当延长。用人单位未按上述规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织才可以提出.但是提出时间从事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起不得超过一年。受理工伤申请的机构是统筹地区劳动保障行政部门。

工伤不同于其他人身伤害。工伤必须符合法定条件并经法定程序认定为工伤.因此,发生工伤后,依法进行工伤认定非常重要.。需要强调的是,应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则,由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。申请工伤认定时应当提交工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗诊断证明或者职业病诊断证明等材料。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起六十内做出工伤认定决定，并书面通知申请人和用人单位。

工伤认定完毕，经治疗终结或治疗伤情相对稳定后存在残疾，影响劳动能力的，工伤职工还应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，一级最重，十级最轻。生活自理障碍分为三个等级：部分不能自理，大部分不能自理和完全不能自理。劳动能力鉴定申请人可以是用人单位、工伤职工或其直系亲属。申请人之间不分先后顺序。受理机构是设区的市级劳动能力鉴定委员会。申请鉴定时应当提供工伤认定决定和工伤医疗的有关材料。劳动能力鉴定结论应当在60日内作出，申请人不服的，可以在15日内向省级劳动能力鉴定委员会提出再次申请，省级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。劳动能力鉴定结论作出一年后，伤残情况发生变化的，还可申请劳动能力复查鉴定.

工伤职工应享有的待遇是每个职工特别关心的问题。根据《工伤保险条例》[1]规定，工伤职工应享有工伤医疗待遇，停工留薪待遇，造成残疾的，应享有一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、生活护理费、残疾辅助器具费等。以上伤残待遇并不是每个工伤职工都全部享有，即使应当享有也不能一概而论，根据伤残程度不同，享有的标准和获得的补偿数额也不同。造成死亡的`，应享有一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金。鉴定费、交通费、营养费，根据具体实际情况由用人单位承担。

通过以上与小编一起了解了关申请工伤鉴定的程序方面的资料，对于申请工伤鉴定的程序方面的资料我们有一个简单的了解，如果您想了解更多有关工伤鉴定方面的资料，可以咨询，寻求律师的帮助，这里的律师会全力的帮助您解答您相关方面的法律疑惑，切实保障您的合法权益。

工伤鉴定申请书

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

______________人民法院。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

工伤鉴定申请

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________。

1.请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

2.事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

附：_________________相关证据材料。

申请人(签字)：_________________。

_____________年__________月__________。

工伤鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人（签字）：××。

××××年××月××日。

工伤鉴定条例

工伤鉴定费用

根据《工伤保险实施办法》的有关规定，未参加工伤保险的受伤职工劳动能力鉴定，所需费用由用人单位承担。由于所在单位未参加工伤保险，也未为受伤职工申请劳动能力鉴定，职工个人申请劳动能力鉴定的所垫付的鉴定费可要求用人单位核销。收费标准为省级每人次200元;市级180元;县级150元。

只要您符合工伤保险条例的条件,就一定能鉴定上的.

不要想这个问题,鉴定费用一般在二百到三百,将来还是单位支付的.

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的'工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

1、因工负伤、患职业病丧失劳动能力程度鉴定费用，由用人单位支付;2、单位不出可先垫付，之后再依法向单位索赔。

因工负伤、患职业病丧失劳动能力程度鉴定费用，由用人单位支付。因并非因工负伤丧失劳动能力程度鉴定费用，由被鉴定人所在单位申请的，鉴定费用由被鉴定人所在单位支付;由被鉴定人申请的，鉴定费用由被鉴定人在申请时预付，如经鉴定结论为部分丧失劳动能力及以上的，鉴定费用应由被鉴定人所在单位负担。没有单位的，鉴定费用由个人负担。

重新鉴定的鉴定费用，由申请方预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符，鉴定费用由申请方负担。重新鉴定结论与鉴定结论不相符，鉴定费由原鉴定机构负担。

因伤情病情变化要求再次申请鉴定所需的费用，由申请方负担。

工伤鉴定时间

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定.

劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

生活自理障碍等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件确定。五项条件均需要护理者为一级，五项中四项需要护理者为二级，五项中三项需要护理者为三级，五项中一至二项需要护理者为四级。

劳动能力鉴定及工伤残疾等级评定标准按照国家有关规定。

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

郑州工伤鉴定

你好，关于郑州工伤鉴定在那做的问题，我的回答如下：

很多地方都可以做以下是在司法部备案的有鉴定资格的鉴定机构。

业务范围：法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医物证鉴定。

河南医府苑法医临床司法鉴定所。

住所：郑州市建设东路1号。

机构名称：河南唯实司法鉴定中心。

住所：郑州市顺河路56号。

机构名称：河南公专司法鉴定中心。

住所：郑州市俭学街2号。

机构名称：河南司法警院司法鉴定中心。

住所：郑州市文劳路3号。

机构名称：河南豫天法医临床司法鉴定所。

住所：郑州市纬五路45号附1号。

机构名称：河南同一法医临床司法鉴定所。

住所：郑州市康复前街3号。

机构名称：河南中允司法鉴定中心。

住所：郑州市农业路31号。

机构名称：郑州陇海法医临床司法鉴定所。

住所：郑州市陇海中路58号。

工伤死亡鉴定

举例。

补充问题。

回答。

关于你的补充的问题:。

工伤死亡赔偿金-支付工伤死亡赔偿金-标准。

举例。

补充问题。

回答。

关于你的补充的问题:。

《工伤保险条例》[1]第三十七条职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;。

因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

丧葬费、供养亲属抚恤金、工亡补助金是根据《工伤保险条例》的规定，职工因工死亡后其直系亲属可领取的工伤保险金。

给付的标准依照《工伤保险条例》第三十七条：“职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;。

(三)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报盛自治区、直辖市人民政府备案。”

[3]。

举例。

30万元的赔偿金中供养亲属抚恤金是应由死者生前主要或部分供养的、且没有生活来源的直系亲属、配偶享受,是给特定人的，因此归你叔个人所有.丧葬费根据实际支出进行给付.

剩余的费用按照你表哥的个人遗产进行分配，根据继承法的规定，有第一顺序继承人的，由第一顺序继承人进行分配.配偶即你表嫂,父母即你叔,子女即你侄子都属于第一顺序继承人，他们进行均分.

因此你表叔除享受供养亲属抚恤金5万元外，还可以享受剩余费用的三分之一。

关于你的补充的问题:。

你表哥的配偶父母子女是其遗产的第一顺序继承人,由他们进行继承遗产。不论你表叔是否与你表哥生活在一起，都有权获得遗产份额.至于你表叔还有两个女儿,一个儿子,这都是你表哥的兄弟姐妹，你叔的母亲是你表哥祖母,但是他们只是第二顺序继承人即:兄弟姐妹,祖父母,外祖父母.

根据继承法第十条的规定,当继承开始后，由第一顺序继承人开始继承，第二顺序继承人不继承.当没有第一顺序继承人时,才由第二顺序继承人继承。因此你表哥的兄弟姐妹和祖母都无法享受你表哥遗产的一部分.

3、根据各省安全生产条例，除上述工伤保险待遇外的死亡赔偿金，由用人单位支付。

工伤鉴定

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________。

1.请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

2.事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

附：_________________相关证据材料。

申请人(签字)：_________________。

_____________年__________月__________。

工伤鉴定九级

工伤医疗费用：治疗工伤所需费用享受因工医疗待遇，这些费用一般包括住院所需的挂号费、住院费、医疗费、药费等，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中全额支付。但职工治疗工伤应当到协议医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近医疗机构抢救。在非协议医疗机构急救的,脱离危险后应及时转到协议医疗机构医治。异地发生事故伤害在外地医疗机构救治的,经急救脱离危险后应转入本市的协议医疗机构治疗。工伤职工需要进行康复性治疗的,须由协议医疗机构提出意见,并报经办机构确认。

实践中特别应当注意一点。为了督促用人单位积极申请工伤，社保机构对于申请工伤认定前发生的医疗费用不予赔付，由用人单位自行承担。但是，如果用人单位或工伤人员对于工伤认定不服，进行复议或行政诉讼的，不影响社保基金赔付此期间的工伤医疗费。

二、康复治疗费。

工伤职工需要进行康复性治疗的,须由协议医疗机构提出意见,并报经办机构确认。

符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。

三、停工留薪期工资。

工伤职工能享受不超过12个月的停工留薪期待遇，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。伤情严重或者情况特殊,经市劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。

四、护理费。

护理费=护理人员工资×护理时间。家属护理的，按照家属的实际工资计算;家属没有工资或者找护工护理的，按照护理行业平均工资计算;用人单位安排人员护理的，按照护理行业平均工资计算;用人单位安排人员护理的，护理费不再计算。护理时间按照住院期限计算，医院或者鉴定机构出具证明出院以后继续护理的，按照证明上显示的继续护理时间计算。护理人数原则上为一人，医院或者鉴定机构出具证明需一人以上护理的，按照证明上显示的人数计算，但护理人数最多不超过三人。

五、停工留薪期间护理费。

六、生活护理费。

工伤职工经鉴定构成伤残，并存在护理依赖的，支付生活护理费。生活护理费根据护理依赖等级确定，护理依赖等级分为生活全部不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理三个等级，分别按照统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%支付。从工伤保险基金中支付，郑州市的职工月平均工资是44622元。

1、护理费分别为生活完全不能自理领取1859.25元;。

2、护理费分别为生活大部分不能自理领取1487.4元;。

3、护理费分别为生活部分不能自理领取1115.55元;。

七、住院伙食补助费。

哈尔滨工伤鉴定

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________。

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

附：_________________相关证据材料。